پرسشنامه فیزیوتراپی

در تمام طول مدت مشاوره با اینجانب حتما لازم هست که تحت نظر یک همکار متخصص ارتوپد یا طب فیزیکی قرار داشته باشید تا وضعیت سلامت شما پایش بشود.
برای افرادی که به سن قانونی نرسیده اند والدین لازم هست فرم پرسشنامه را تکمیل و ارسال کنند .

نام و نام خانوادگی:

شغل

شماره همراه

اگر می خواهید جواب دریافت کنید , موبایل معتبر وارد کنید

سن بر حسب سال:

ما به بیماران سه تا پنجاه سال مشاوره می دهیم

قد:

وزن:

هر نوع دارویی که مصرف می کنید را بنویسید:

نحوه آشنایی شما با ما:

توصیه دوستان
وب سایت
معرفی پزشک

مشکل اصلی خود را به طور خیلی واضح با ذکر جزییات کامل برای ما بنویسید

دقیقا چند روز هست که درگیر این مشکلات شده اید؟

از نظر عرق کردن چطور هستید ؟

عرق شبانه بدن
عرق کف دست
عرق کف پا
هیچکدام

آیا در شش ماه گذشته مشکلات جسمی داشته اید که شما را خیلی اذیت کرده باشد؟

از دخانیات استفاده می کنید؟

سیگار
قلیان
مواد مخدر
هرگز

عکس از مدارک پزشکی یک ماه اخیر خود مانند جواب رادیولوژی و … را در این قسمت بارگذاری کنید .

برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید.

نسبت شما با بیمار

تاریخ تکمیل فرم

زمان و تاریخ

تاریخ امروز را وارد کنید

اینجانب قوانین سایت دکتر عادل حیدری نژاد را کاملا مطالعه و با صداقت تمام فرم را تکمیل کردم و با علم , آگاهی و درسلامت عقلی و با اعتماد تمام نیز با اطلاع از توانایی ها و محدودیت های درمانی روش هومیوپاتی , رضایت کامل خود را برای درمان بوسیله طب هومیوپاتی توسط شخص ایشان از طریق مشاوره آنلاین و مکاتبه ای اعلام مي دارم .

قوانین سایت را کاملا مطالعه کردم و همه موارد آن را می پذیرم

به سوال امنیتی زیر جواب بدهید

7+ 4 چند میشه ؟

جواب را به عدد در کادر بالا وارد کنید